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白血病,骨髓,骨髓移植,血小板,患者
提問: 慢性粒細胞白血病
慢性粒細胞白血病請問好治療嗎?是何樣疾病?能解釋嗎?謝謝!
医师解答: 本病簡稱慢粒，為獲得性染色體異常并呈克隆性增生的骨髓增殖病。 慢性粒細胞白血病是一種起源于多能干細胞的腫瘤性增生疾患，其臨床特點是粒細胞顯著增多，脾臟明顯腫大，絕大多數具有相對特異的ph標記染色體，病程較緩慢，大多以急性變而死亡。 各種年齡均可發病，但以中年最常見，男性較女性為多。早期多無癥狀，偶然因發現粒細胞增多或發現脾臟腫大而被確診。 患者除有低熱、消瘦及乏力癥狀外，可因脾臟壓迫胃腸而引起食欲減退、左上腹墜痛等消化道癥狀。疾病早期已可觸及脾臟，晚期病人幾乎都有脾腫大，甚至可占滿全腹而進入盆腔，質地堅硬而表面光滑，脾栓塞或脾周圍炎并發癥較其他白血病為多見。當外周血白細胞>60×109／L時可有視網膜靜脈擴張、增粗及出血，伴滲出物及結節等;當白細胞計數>200×109／L時可發生白細胞淤滯癥，可導致中樞神經系統出血、陰莖異常勃起，甚至骨髓壞死。 血象： 白細胞數可高達100×109／L或更多，主要為中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核細胞。原粒細胞不超過5％，嗜酸和嗜堿粒細胞增多，血中偶見幼紅細胞。紅細胞及血小板數早期多常見，少數可以增多，尤以血小板可高達1000×109／L。隨著病程進展，紅細胞及血小板逐漸減少，發生貧血和出血。 骨髓象： 粒細胞增生明顯至極度活躍，中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多，原粒細胞≤10％。粒細胞大小不一，核與胞質成熟不平衡。粒細胞核分裂相對多見。嗜堿和／或嗜酸粒細胞增多。幼紅細胞和巨核細胞早期增生活躍，晚期則增生被抑制。中性粒細胞堿性磷酸酶活性降低或消失。骨髓細胞培養，CFU-GM集落或集簇較正常明顯增多。 染色體檢查： ph染色體被認為是慢粒多能干細胞的腫瘤性標志。Ph染色體存在于骨髓的全部造血細胞中，包括粒系、紅系與巨核系，但不存在于體細胞中，包括皮膚或骨髓的成纖維細胞。因此它不是經遺傳獲得的異常。 病 程 慢性粒細胞白血病自然病程可分為慢性期和加速期。 大多數患者在慢性期確診。此時骨髓已有較多原始細胞但癥狀不明顯，白細胞數可顯著增多但無或僅有輕度貧血，對多數藥物療效較好，并均可取得暫時緩解。經過一段時期后病程開始進入加速期（又稱變異期或增殖期）。病人常有不明顯原因發熱，貧血及出血逐漸明顯，脾臟進行性腫大，血小板逐漸減少或進一步增多;在血中或骨髓中原始細胞＞10%，外周血嗜堿粒細胞＞20%，CFU-GM增殖和分化有缺陷，集簇增多，集落和集簇的比值增高。 急變期是指慢性粒細胞白血病轉變為急性白血病的過程，系大多數慢粒白血病的終未期表現。急變可發生在慢性期的任何階段，臨床不易與其他急性白血病相鑒別。細胞遺傳學檢查方面出現ph以外的其他異常染色體，例如原先存在的ph陽性標記的附加、缺少和重排，雙倍ph染色體也非常多見。 約80%慢粒白血病急變為原粒細胞型，20%為原淋巴細胞型，前者與急性粒白血病中的M1、M2、M4或M5很相似。急變期時骨髓或血中原始細胞≥20%，并有髓外原始細胞浸潤，CFU-GM培養呈小簇生長或不生長。 慢性粒細胞白血病細胞中存在ph染色體，表明慢粒細胞來自異常干細胞克隆。經用3H標記的胸腺嘧啶核苷和32P標記的氟磷酸二異丙酯研究粒細胞增殖周期時間，證明慢粒細胞數的不斷增長主要是由于白血病細胞通過增殖池以及在血中被清除所需時間延長所致。通過染色體、白細胞堿性磷酸酶活性和細胞動力學研究證明，慢粒并不是所有體內粒細胞均發生白血病改變，而是在骨髓中存在著白血病與正常血細胞兩類細胞群。慢粒急變時ph染色體并不消失，提示急變時白血病細胞與慢粒細胞是同一來源。治療后白細胞減少到50×109/L以下，ph陽性細胞百分率明顯減少，大多數患者在緩解時白細胞堿性磷酸酶活性可以增高，說明正常細胞群的增殖復原。因此，在慢粒治療過程中應充分考慮慢粒細胞動力學特點，千方百計擴大正常細胞群，限制或縮小慢粒細胞群。 慢性粒細胞白血病的療效近20年來進展甚少，與近年來急性白血病化療進展相比已相形見絀。通過臨床及實驗室的廣泛研究，對慢粒的治療方法，現已有一些新的概念和設想，并取得初步進展。 （一）化學治療 （1）烷化劑：馬利蘭用于慢粒治療已有30年歷史，口服方便，副作用小，對慢性期有效率高。但馬利蘭對ph陽性非整倍體細胞的作用不及對整倍體細胞為好，提示前者對其有相對耐藥性。當ph染色體陽性的非整倍體細胞衍變為慢粒的變異株，馬利蘭口服后雖仍能減少白細胞數量，但不能清除這類變異細胞，因而變異株細胞積累越來越多，以致發生急變。所以一旦慢粒發生變異，馬利蘭治療不但無效，反而抑制正常造血功能，導致貧血及血小板減少。馬利蘭服用方便，對慢粒控制較為滿意，能夠稍微延長生存期，但馬利蘭有致白血病的變異作用，所以目前僅被推薦用于不考慮其變異過程，不準備作根治的老年患者。 （2）羥基脲：這是一種核糖核酸還原酶抑制劑，對慢性期慢粒也有效。羥基脲的優點是迅速控制疾病發展，過量應用引起的副反應是可逆的，對烷化劑和放射線無交叉耐受性，并可用于變異期治療。常用劑量為每日3g，分2次服用，可使白細胞數迅速減少;以后可用維持劑量，每日1~1.5g。當每天劑量大于3g時，可出現惡心、嘔吐。 羥基脲的缺點是停服后白細胞數回升較快，故必須維持治療;連續服藥數月后可出現耐藥性。羥基脲可以在短期內迅速減少白細胞數（一般在服藥后24h白細胞數即下降），而且對加速期和急變期均有效。白細胞數明顯增多時，羥基脲劑量可加至每日4g口服，待白細胞降至10×109/L左右再予減量。白細胞數以維持在（5~10）×109/L為宜。如羥基脲發生耐藥，可再提高劑量;或以羥基脲與6-疏基嘌呤合用，前者劑量為500mg，后者為50mg。本藥可用于慢粒慢性期向變異過程衍變者。 （3）靛玉紅（indirubin）：靛玉紅是雙吲哚類化合物，從中藥青黛中分離。據中國醫學科學院血液學研究所用靛玉紅治療314例慢粒的總結，緩解率為59.9%，有效率為87.3%，初治患者效果較復治者為好。劑量每日150~300mg，大多用200mg，每天分3~4次口服。白細胞約在治療后20~42d（平均29d）下降，平均在57.6d后可降至正常范圍或接近正常。服藥后血小板可有不同程度減少，但持續服用本藥，血小板數又可回升。本藥副作用少，常見為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，個別有便血，停藥后即消失。 其他藥物尚有二溴甘露醇，系二溴糖醇類藥物，控制慢粒作用近似馬利蘭。對馬利蘭有耐藥患者在慢性期可用本藥治療，可能有短期療效。此外，環磷酰胺、6-巰基嘌呤及阿糖胞苷對慢粒的療效尚待觀察。 （二）放射治療 在馬利蘭應用以前，以脾區放射作為標準治療方法。脾區放射后雖然可使脾縮小，白細胞數減少，但療效短暫。一般約6個月后癥狀重現，必須重復治療。脾區放射的作用機理尚有爭論，可能是多因素的綜合。由于放療的作用不及馬利蘭，現已很少使用。 32P可以口服或靜注，但僅限于馬利蘭及脾區放射治療效果不佳時應用。總的療效較馬利蘭或脾區照射為差。每周口服2~4mCi，待白細胞低于3×109/L時停用。用藥后第2周起白細胞數下降，脾臟縮小，但緩解僅6月左右。 （三）脾切除 80年代初期一度興起以脾切除治療慢性粒細胞白血病。由于切脾后死亡率高，加之白血病常未能得以控制，所以切脾方法不能加以推廣。切脾可以減少粒細胞體積和相應的貯藏部位。有報道10例ph陽性的慢?頰擼釁⒑篤渲械?例ph陽性細胞由原來的100%減少至60~80%。可能是由于切除脾臟后使ph陽性細胞總體減少，從而其釋放亦相應減少。脾臟的迅速增大是常見的變異體征，脾切片中可見很多的原粒并有非整倍體細胞，遠較血片及骨髓片中所見為多。因而猜測非整倍體細胞首先在脾內發生，以后再轉移至骨髓。所以慢粒切脾有一定理論依據，尤其是早期切脾，脾腫大不明顯，手術容易，外周血象正常，術后并發癥也很少。但迄今各地報道的療效差異很大，尚未取得一致意見，手術指征應該從嚴掌握。 （四）白細胞分離術 采用白細胞分離機，一次分離去除1011或更多的白細胞，以減少白細胞數量和解除脾區疼痛。連續進行多次血細胞分離，脾臟也可縮小。 優點是粒細胞體積減少后，可防止患者過多接觸誘導變異性能的細胞毒藥物。進行白細胞分離的指征有以下3點：①出現威脅生命的白細胞或血小板極度增多;②急需及時治療的孕婦;③以備日后自身干細胞移植用。 缺點是需多次分離，減縮白細胞的程度不穩，而每次分離費用昂貴。 （五）骨髓移植 迄1987年世界上已有近2000例慢粒進行了異基因骨髓移植。療效與疾病期有關。當前認為HLA相配的同胞兄弟姐妹間骨髓移植是慢性粒細胞白血病較有希望的治療手段，但要爭取在早期、慢性期進行，年輕患者更有希望。 自身骨髓移植治療慢性粒細胞白血病的價值及適應證尚待確定，因為移植前預處理所應用的大量化療及放療常不能使ph染色體轉陰，而采作ph陽性的自身骨髓重行植入后，復發率很高。慢?頰吖撬杼逋餼換椒ㄉ性諤剿髦小Ｔ醒д囈Ｂ云詮撬璨杉蟊４嬖冢?96℃，待患者發生急變后，即用大劑量放、化療，并再輸入保存的自身骨髓，可促使患者重復進入至慢性期，但存活期并未延長。當今均主張慢?頰咦詈迷趐h染色體轉陰后再作自身骨髓移植，復發率較少，存活期較長，并應爭取在疾病早期進行，可考慮用作自身骨髓移植的預處理。 （六）干擾素 1957年Isaacs等發現在雞胚胎中的流感病毒可產生廣譜抗病毒蛋白質（即干擾素，IFN），并發現其在體外有抑制腫瘤細胞株的作用。1970年Gresser報告干擾素可用于小鼠淋巴瘤的治療，此后才逐漸用于腫瘤治療。 干擾素有α、β及γ3種。干擾素必須與細胞膜上受體結合后才發揮作用，其作用主要有以下幾方面：①蛋白質生成和某些酶的誘導作用;②減少腫瘤基因表達;③抑制生長因子;④抑制感染細胞中病毒復制及細胞增殖;⑤增強吞噬活性，促進淋巴細胞的細胞毒性。所以在抗腫瘤方面，干擾素有抑制腫瘤病毒增殖、分裂以及調動機體免疫系統殺傷腫瘤細胞的作用。 應用α-INF治療慢粒要爭取早期，劑量要大，宜每日注射。干擾素停藥后可復發，且不能防止急性變。現正在研究干擾素加化療藥物，或α與γ干擾素合用以及應用干擾素作體外凈化骨髓中ph陽性細胞，以備日后自身骨髓移植之用。
提問: 慢性粒細胞白血病
慢性粒細胞白血病請問好治療嗎?是何樣疾病?能解釋嗎?謝謝!
医师解答: 本病簡稱慢粒，為獲得性染色體異常并呈克隆性增生的骨髓增殖病。 慢性粒細胞白血病是一種起源于多能干細胞的腫瘤性增生疾患，其臨床特點是粒細胞顯著增多，脾臟明顯腫大，絕大多數具有相對特異的ph標記染色體，病程較緩慢，大多以急性變而死亡。 各種年齡均可發病，但以中年最常見，男性較女性為多。早期多無癥狀，偶然因發現粒細胞增多或發現脾臟腫大而被確診。 患者除有低熱、消瘦及乏力癥狀外，可因脾臟壓迫胃腸而引起食欲減退、左上腹墜痛等消化道癥狀。疾病早期已可觸及脾臟，晚期病人幾乎都有脾腫大，甚至可占滿全腹而進入盆腔，質地堅硬而表面光滑，脾栓塞或脾周圍炎并發癥較其他白血病為多見。當外周血白細胞>60×109／L時可有視網膜靜脈擴張、增粗及出血，伴滲出物及結節等;當白細胞計數>200×109／L時可發生白細胞淤滯癥，可導致中樞神經系統出血、陰莖異常勃起，甚至骨髓壞死。 血象： 白細胞數可高達100×109／L或更多，主要為中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核細胞。原粒細胞不超過5％，嗜酸和嗜堿粒細胞增多，血中偶見幼紅細胞。紅細胞及血小板數早期多常見，少數可以增多，尤以血小板可高達1000×109／L。隨著病程進展，紅細胞及血小板逐漸減少，發生貧血和出血。 骨髓象： 粒細胞增生明顯至極度活躍，中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多，原粒細胞≤10％。粒細胞大小不一，核與胞質成熟不平衡。粒細胞核分裂相對多見。嗜堿和／或嗜酸粒細胞增多。幼紅細胞和巨核細胞早期增生活躍，晚期則增生被抑制。中性粒細胞堿性磷酸酶活性降低或消失。骨髓細胞培養，CFU-GM集落或集簇較正常明顯增多。 染色體檢查： ph染色體被認為是慢粒多能干細胞的腫瘤性標志。Ph染色體存在于骨髓的全部造血細胞中，包括粒系、紅系與巨核系，但不存在于體細胞中，包括皮膚或骨髓的成纖維細胞。因此它不是經遺傳獲得的異常。 病 程 慢性粒細胞白血病自然病程可分為慢性期和加速期。 大多數患者在慢性期確診。此時骨髓已有較多原始細胞但癥狀不明顯，白細胞數可顯著增多但無或僅有輕度貧血，對多數藥物療效較好，并均可取得暫時緩解。經過一段時期后病程開始進入加速期（又稱變異期或增殖期）。病人常有不明顯原因發熱，貧血及出血逐漸明顯，脾臟進行性腫大，血小板逐漸減少或進一步增多;在血中或骨髓中原始細胞＞10%，外周血嗜堿粒細胞＞20%，CFU-GM增殖和分化有缺陷，集簇增多，集落和集簇的比值增高。 急變期是指慢性粒細胞白血病轉變為急性白血病的過程，系大多數慢粒白血病的終未期表現。急變可發生在慢性期的任何階段，臨床不易與其他急性白血病相鑒別。細胞遺傳學檢查方面出現ph以外的其他異常染色體，例如原先存在的ph陽性標記的附加、缺少和重排，雙倍ph染色體也非常多見。 約80%慢粒白血病急變為原粒細胞型，20%為原淋巴細胞型，前者與急性粒白血病中的M1、M2、M4或M5很相似。急變期時骨髓或血中原始細胞≥20%，并有髓外原始細胞浸潤，CFU-GM培養呈小簇生長或不生長。 慢性粒細胞白血病細胞中存在ph染色體，表明慢粒細胞來自異常干細胞克隆。經用3H標記的胸腺嘧啶核苷和32P標記的氟磷酸二異丙酯研究粒細胞增殖周期時間，證明慢粒細胞數的不斷增長主要是由于白血病細胞通過增殖池以及在血中被清除所需時間延長所致。通過染色體、白細胞堿性磷酸酶活性和細胞動力學研究證明，慢粒并不是所有體內粒細胞均發生白血病改變，而是在骨髓中存在著白血病與正常血細胞兩類細胞群。慢粒急變時ph染色體并不消失，提示急變時白血病細胞與慢粒細胞是同一來源。治療后白細胞減少到50×109/L以下，ph陽性細胞百分率明顯減少，大多數患者在緩解時白細胞堿性磷酸酶活性可以增高，說明正常細胞群的增殖復原。因此，在慢粒治療過程中應充分考慮慢粒細胞動力學特點，千方百計擴大正常細胞群，限制或縮小慢粒細胞群。 慢性粒細胞白血病的療效近20年來進展甚少，與近年來急性白血病化療進展相比已相形見絀。通過臨床及實驗室的廣泛研究，對慢粒的治療方法，現已有一些新的概念和設想，并取得初步進展。 （一）化學治療 （1）烷化劑：馬利蘭用于慢粒治療已有30年歷史，口服方便，副作用小，對慢性期有效率高。但馬利蘭對ph陽性非整倍體細胞的作用不及對整倍體細胞為好，提示前者對其有相對耐藥性。當ph染色體陽性的非整倍體細胞衍變為慢粒的變異株，馬利蘭口服后雖仍能減少白細胞數量，但不能清除這類變異細胞，因而變異株細胞積累越來越多，以致發生急變。所以一旦慢粒發生變異，馬利蘭治療不但無效，反而抑制正常造血功能，導致貧血及血小板減少。馬利蘭服用方便，對慢粒控制較為滿意，能夠稍微延長生存期，但馬利蘭有致白血病的變異作用，所以目前僅被推薦用于不考慮其變異過程，不準備作根治的老年患者。 （2）羥基脲：這是一種核糖核酸還原酶抑制劑，對慢性期慢粒也有效。羥基脲的優點是迅速控制疾病發展，過量應用引起的副反應是可逆的，對烷化劑和放射線無交叉耐受性，并可用于變異期治療。常用劑量為每日3g，分2次服用，可使白細胞數迅速減少;以后可用維持劑量，每日1~1.5g。當每天劑量大于3g時，可出現惡心、嘔吐。 羥基脲的缺點是停服后白細胞數回升較快，故必須維持治療;連續服藥數月后可出現耐藥性。羥基脲可以在短期內迅速減少白細胞數（一般在服藥后24h白細胞數即下降），而且對加速期和急變期均有效。白細胞數明顯增多時，羥基脲劑量可加至每日4g口服，待白細胞降至10×109/L左右再予減量。白細胞數以維持在（5~10）×109/L為宜。如羥基脲發生耐藥，可再提高劑量;或以羥基脲與6-疏基嘌呤合用，前者劑量為500mg，后者為50mg。本藥可用于慢粒慢性期向變異過程衍變者。 （3）靛玉紅（indirubin）：靛玉紅是雙吲哚類化合物，從中藥青黛中分離。據中國醫學科學院血液學研究所用靛玉紅治療314例慢粒的總結，緩解率為59.9%，有效率為87.3%，初治患者效果較復治者為好。劑量每日150~300mg，大多用200mg，每天分3~4次口服。白細胞約在治療后20~42d（平均29d）下降，平均在57.6d后可降至正常范圍或接近正常。服藥后血小板可有不同程度減少，但持續服用本藥，血小板數又可回升。本藥副作用少，常見為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，個別有便血，停藥后即消失。 其他藥物尚有二溴甘露醇，系二溴糖醇類藥物，控制慢粒作用近似馬利蘭。對馬利蘭有耐藥患者在慢性期可用本藥治療，可能有短期療效。此外，環磷酰胺、6-巰基嘌呤及阿糖胞苷對慢粒的療效尚待觀察。 （二）放射治療 在馬利蘭應用以前，以脾區放射作為標準治療方法。脾區放射后雖然可使脾縮小，白細胞數減少，但療效短暫。一般約6個月后癥狀重現，必須重復治療。脾區放射的作用機理尚有爭論，可能是多因素的綜合。由于放療的作用不及馬利蘭，現已很少使用。 32P可以口服或靜注，但僅限于馬利蘭及脾區放射治療效果不佳時應用。總的療效較馬利蘭或脾區照射為差。每周口服2~4mCi，待白細胞低于3×109/L時停用。用藥后第2周起白細胞數下降，脾臟縮小，但緩解僅6月左右。 （三）脾切除 80年代初期一度興起以脾切除治療慢性粒細胞白血病。由于切脾后死亡率高，加之白血病常未能得以控制，所以切脾方法不能加以推廣。切脾可以減少粒細胞體積和相應的貯藏部位。有報道10例ph陽性的慢?頰擼釁⒑篤渲械?例ph陽性細胞由原來的100%減少至60~80%。可能是由于切除脾臟后使ph陽性細胞總體減少，從而其釋放亦相應減少。脾臟的迅速增大是常見的變異體征，脾切片中可見很多的原粒并有非整倍體細胞，遠較血片及骨髓片中所見為多。因而猜測非整倍體細胞首先在脾內發生，以后再轉移至骨髓。所以慢粒切脾有一定理論依據，尤其是早期切脾，脾腫大不明顯，手術容易，外周血象正常，術后并發癥也很少。但迄今各地報道的療效差異很大，尚未取得一致意見，手術指征應該從嚴掌握。 （四）白細胞分離術 采用白細胞分離機，一次分離去除1011或更多的白細胞，以減少白細胞數量和解除脾區疼痛。連續進行多次血細胞分離，脾臟也可縮小。 優點是粒細胞體積減少后，可防止患者過多接觸誘導變異性能的細胞毒藥物。進行白細胞分離的指征有以下3點：①出現威脅生命的白細胞或血小板極度增多;②急需及時治療的孕婦;③以備日后自身干細胞移植用。 缺點是需多次分離，減縮白細胞的程度不穩，而每次分離費用昂貴。 （五）骨髓移植 迄1987年世界上已有近2000例慢粒進行了異基因骨髓移植。療效與疾病期有關。當前認為HLA相配的同胞兄弟姐妹間骨髓移植是慢性粒細胞白血病較有希望的治療手段，但要爭取在早期、慢性期進行，年輕患者更有希望。 自身骨髓移植治療慢性粒細胞白血病的價值及適應證尚待確定，因為移植前預處理所應用的大量化療及放療常不能使ph染色體轉陰，而采作ph陽性的自身骨髓重行植入后，復發率很高。慢?頰吖撬杼逋餼換椒ㄉ性諤剿髦小Ｔ醒д囈Ｂ云詮撬璨杉蟊４嬖冢?96℃，待患者發生急變后，即用大劑量放、化療，并再輸入保存的自身骨髓，可促使患者重復進入至慢性期，但存活期并未延長。當今均主張慢?頰咦詈迷趐h染色體轉陰后再作自身骨髓移植，復發率較少，存活期較長，并應爭取在疾病早期進行，可考慮用作自身骨髓移植的預處理。 （六）干擾素 1957年Isaacs等發現在雞胚胎中的流感病毒可產生廣譜抗病毒蛋白質（即干擾素，IFN），并發現其在體外有抑制腫瘤細胞株的作用。1970年Gresser報告干擾素可用于小鼠淋巴瘤的治療，此后才逐漸用于腫瘤治療。 干擾素有α、β及γ3種。干擾素必須與細胞膜上受體結合后才發揮作用，其作用主要有以下幾方面：①蛋白質生成和某些酶的誘導作用;②減少腫瘤基因表達;③抑制生長因子;④抑制感染細胞中病毒復制及細胞增殖;⑤增強吞噬活性，促進淋巴細胞的細胞毒性。所以在抗腫瘤方面，干擾素有抑制腫瘤病毒增殖、分裂以及調動機體免疫系統殺傷腫瘤細胞的作用。 應用α-INF治療慢粒要爭取早期，劑量要大，宜每日注射。干擾素停藥后可復發，且不能防止急性變。現正在研究干擾素加化療藥物，或α與γ干擾素合用以及應用干擾素作體外凈化骨髓中ph陽性細胞，以備日后自身骨髓移植之用。
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